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心内一科朱舜明副主任医师荣获最佳挑战病例国际大奖
来源:心内一科 朱舜明 发布时间:2018-10-09 10:55:50 点击次数:

近日,全球心血管病介入会议/经导管心血管病治疗大会(TranscatheterCardiovascularTherapeutics, TCT),在美国圣迭戈落下帷幕。来自我院心内一科的朱舜明副主任医师经过层层角逐,将备受瞩目的年度最佳挑战病例桂冠摘入囊中。

TCT大会于1988年首次举办,今年是其30周年庆典。在每年的大会上,由于有多项全球大型临床试验结果公布,使得该大会已经成为心血管介入领域的旗帜和指南更新的风向标。该大会的另一大亮点是每年进行最佳挑战病例竞赛,将来自全球的数千份优秀病例进行逐级评选,最终选出一名最佳挑战病例,以表彰术者在心血管介入领域所进行的创新与成就。

今年的TCT大会于9月21日-25日,在美国海滨城市圣迭戈举行。此次大会,吸引了全球约12000名心血管介入专家前来参会,而来自中国的参会者超过600人,是名副其实的世界心血管病介入会议。继来自中国的多项重磅研究公布后,容纳数千人的主会场再次响起中国之声。朱舜明副主任医师所带来的参赛病例,经过层层筛选,从数千名优秀病例中脱颖而出,成功问鼎本年度最佳挑战病例(图1)

图1,今年TCT共收到1056个来自全球的病例

本次获奖的病例极具挑战性,在一名对造影剂严重过敏的患者中,朱舜明副主任医师团队联用功能学指标-冠脉血流分数储备(FractionalFlowReserve, FFR)及腔内影像学指标-血管内超声(IntravascularUltrasound, IVUS)进行指导,在未使用造影剂的情况下,为患者成功进行介入治疗。该病例无论挑战性、创新性、科学性及医学人文性都极具价值,受到众资深评委的一致青睐(图2)。病例汇报结束后,全场响起了经久不息的掌声。

图2,朱舜明副主任医师汇报最佳挑战病例现场

该患者主因劳力性胸痛20天入院。患者于当地医院行冠脉CTA检查后,发生严重过敏反应,全身出现大量红疹。当地医院束手无策,建议转上级医院进一步治疗。经心内一科姜馨主任医师接诊后,立即与王军奎主任医师、官功昌主任医师商议,决定由朱舜明副主任医师团队为其实施零造影剂介入治疗。患者冠脉CTA提示右冠及前降支重度狭窄,回旋支中度狭窄(图3),但入院心电图基本正常,未能为判断罪犯血管提供线索,且患者活动后胸痛明显,无创心肌缺血评估亦不可行。

图3,冠脉CTA提示右冠及前降支重度狭窄,回旋支中度狭窄

朱舜明副主任医师团队面对此挑战病例,对手术策略进行了详尽规划。首先,根据患者已有的冠脉CTA结果,了解患者冠脉解剖情况。其次,由于冠脉三支血管都有不同程度狭窄,罪犯血管难以判断,遂决定进行FFR检查,从功能学这一金指标上,判断引起患者症状的血管。然后,进行IVUS检查,进一步了解冠脉内斑块分布情况,斑块附近重要比邻结构,以决定支架的直径和长度,并优化支架植入。最后,术后再次通过FFR检查,从功能学上明确患者血流得以改善。

手术过程:

首先评价右冠。于右冠置入6F JR4 指引导管后,将Runthrough导丝送至右冠远端,并作为标记,成功操控FFR导丝到达右冠远端并进行FFR检测,结果提示右冠FFR为0.92(图4),不需进行介入干预。然后,对患者右冠进行IVUS检查,在IVUS图像中,根据心包及分支的关系,确定病变位置位于冠脉CTA所示的右冠近端。病变管腔面积和斑块负荷均提示不需要介入治疗(图5)

图4,对右冠进行FFR检查

图5,对右冠进行IVUS检查

然后,用同样的方法评估回旋支。于左冠开口置入EBU 3.5指引导管,同样以Runthrough导丝作为标记,操控FFR导丝至回旋支远端并进行FFR测量,回旋支FFR为0.91(图6)。在IVUS检查后,根据心包和两个分支的关系,确定Runthrough导丝位于回旋支最远端,且最狭窄处位于回旋支近端。病变管腔面积和斑块负荷均提示不需要介入治疗(图7)

图6,对回旋支进行FFR检查

图7,对回旋支进行IVUS检查

最后,以相同的方法测量前降支FFR为0.70(图8),为阳性结果,需要介入治疗。IVUS检查后,根据心包和对角支的相互关系,明确病变处位于对角支近端,管腔严重狭窄,斑块负荷为79%,对角支开口轻度狭窄(图9)

图8,对前降支进行FFR检查

图9,对前降支进行IVUS检查

根据患者FFR及IVUS检查结果,明确了前降支为罪犯血管,遂决定进行支架植入。在IVUS长轴像上明确了支架的近、远端落脚点和支架的长度;依据参考截面的血管大小,决定支架的直径。并在透视情况下,使用IVUS的换能器作为标记,明确支架植入的位置(图10、图11)

图10,决定支架的近、远端落脚点和支架的直径

图11,支架落脚点及与重要分支的关系

选择2.5×15mm球囊进行对病变部位进行预扩张,随后以12大气压释放植入3.5×35mm支架一枚(图12、图13)

图12,2.5*15mm球囊预扩张

图13,3.5*35mm支架12个大气压释放

支架释放后行IVUS提示:支架远端贴壁良好,未见边缘夹层;中段膨胀不全,近端支架贴壁不良(图14)

图14,支架远端贴壁良好,未见边缘夹层,中段膨胀不全,近端支架贴壁不良

遂使用4.5*15mm后扩张球囊对支架近端进行后扩张(图15)

图15,4.5*15mm后扩张球囊对支架近端进行后扩张

复查IVUS提示支架膨胀、贴壁良好,未见边缘夹层。术后FFR检查为0.90(图16),提示患者冠脉供血得以改善,结束手术。术中患者未诉不适。术后诉胸痛症状明显改善。

图16,IVUS提示支架膨胀、贴壁良好,未见边缘夹层,术后FFR检查为0.90

病例总结:

回顾该病例,在手术过程中仍存在一些不完美的地方:前降支作为最有可能的罪犯血管,应该先行检查及处理,以避免因反复进行FFR检查诱发临床症状;此外,应对对角支也进行评估。在对角支置入保护导丝不仅可避免对角支开口受损,也能为支架远端定位提供帮助。

在完成病例汇报之后,在场的几位国际大咖对病例进行了高度评价,其中Gary S. Mintz教授和Gregg W. Stone教授对病例进行了点评。Gary S. Mintz教授指出:整个病例的计划非常完美,由于患者对造影剂过敏,在功能学评价罪犯血管之后,使用IVUS作为腔内影像学指导是最佳选择。目前市场上仅有一款产品能将IVUS和造影同步整合。而此例病例用IVUS导管的转换器结合透视下的解剖定位来决定支架植入位置,尤为巧妙。虽然最新的OCT能直接定位血管的解剖位置,而使用右旋糖酐进行OCT检查,可避免使用射造影剂,但是,右旋糖酐发生过敏的几率仍然很高,且不能准确评估左冠。因此,此例患者进行IVUS指导的无造影剂介入治疗是最佳选择。Gregg W. Stone教授指出:此例病人从冠脉CTA看,前降支和对角支分叉病变属于Medina1,0,0分型,在主支植入支架的过程中,可能会对边支开口造成影响,如能提前对分支血管进行腔内影像学的评估,不失为更加完美的策略。最后,由Alexandre Abizaid教授进行了TCT 2018最佳挑战病例颁奖(图17)

图17,2018年度TCT最佳挑战病例奖牌

图18,朱舜明医生在TCT大会现场

获奖感悟:

冠心病是临床常见的疾病,对其中很大一部分病人来说,PCI是改善症状和预后的行之有效的治疗办法之一。但是,进行PCI的时候,我们需要常规使用含碘离子的造影剂,而对临床上常见的对造影剂过敏,或者严重肾功能不全合并冠心病的患者,由于忌惮过敏反应和肾功能损害,我们往往对这类病人束手无策。

近年来,随着血管腔内影像学的发展,国内的大型心脏中心(如西京医院)已有在IVUS(血管内超声)指导下,使用零造影剂或者极少量造影剂进行PCI的病例报道。但是,IVUS是腔内影像学工具,在一定程度上并不是我们决定需不需要植入支架的可靠指标。因此,我萌生了将评价冠脉缺血的生理学金指标:FFR(冠脉内血流分数储备)和腔内影像学指标IVUS(血管内超声)联合应用的想法。对于特殊的病人,我们可以通过FFR来明确冠脉缺血的程度以及是否需要植入支架,从而制定手术策略。再通过IVUS这只眼睛,让我们看清楚冠脉内的精细结构,决定支架的直径、长度,优化支架植入,从而完美解决临床面临的难题。

TCT大会是心血管介入治疗专业最顶级的世界大会,已经成功举办了30届,近年来参会人数均达到万人以上。今年正值TCT30周年庆典,作为从事该专业的医生,能到现场参加这样的顶级大会,并进行发言是梦寐以求的机会。今年从日本留学归来以前,日本的导师Shigeru Saito教授就积极鼓励我向大会投稿。回国后,由于这名特殊的病人对造影剂严重过敏,而且罪犯血管难以判断,所以我们充分利用现有的工具,为患者成功实施了FFR+IVUS指导的零造影剂PCI。随后我们将这一创新性的病例向TCT进行了投稿。幸运的是,稿件被专家评审接受,并被评选为本届的最佳挑战病例,实在是荣幸之至。

此次获奖,与医院、心血管病院搭建的良好平台息息相关,也离不开科室领导及同事给予的大力支持与帮助。在此对引导我前行,给予帮助的各位领导、同事表示衷心感谢!


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