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剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的危害你知道吗?
来源:妇科 王爱玲 发布时间:2017-06-22 17:29:31 点击次数:

一、定义

CSP是妊娠着床于前次剖宫产瘢痕处、是一特殊类型的异位妊娠,仅限于早孕期(≤12周)。12周以后的中孕期CSP则定义为“宫内中孕,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠,胎盘植入”,如并发有胎盘前置,则诊断为“宫内中孕,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠,胎盘植入,胎盘前置状态”。到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘,即形成所谓的凶险性前置胎盘(pernicious placentaprevia,PPP)

二、诊断

1.首选超声检查,特别是经阴道和经腹超声联合使用。典型的超声表现为:(1)宫腔内、子宫颈管内空虚,未见妊娠囊;(2)妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位),部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动;(3)子宫前壁肌层连续性中断,妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失;(4)彩色多普勒血流显像(colorDoppler flow imaging,CDFI)显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。

2. MRI检查,当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时,可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。

3.血清β-hCG对于CSP的诊断并无特异性,有胎心的CSP血清β-hCG高达100000 U/L。

三、分类

根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向,以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型,分为三型。

早孕期CSP作为1种特殊类型的异位妊娠,诊治原则是:早诊断,早终止,早清除。早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。一旦诊断为CSP应给出终止妊娠的医学建议,并尽早清除妊娠物。

四、治疗

(一)药物治疗:如甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)。

(二)子宫动脉栓塞术UAE:适应于(1)用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血;(2)Ⅱ型和Ⅲ型CSP,包块型血液供应丰富者,手术前预处理行UAE,以减少清宫手术或CSP妊娠物清除手术中的出血风险。

(三)手术治疗:手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。

1.清宫手术包括:超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。

(1) 超声监视下清宫手术: 适应于生命体征平稳,孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清宫手术前需进行术前预处理,如UAE或MTX治疗,以减少术中出血。

(2)注意事项:对于孕周<8周的Ⅰ型CSP术前也应做好随时止血及UAE的准备。如发生术中出血多时,可使用缩宫素静脉或子宫颈局部注射促进子宫收缩,也可使用球囊压迫子宫下段瘢痕处,或使用前列腺素制剂直肠放置等紧急处理,必要时行UAE止血。

2.妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术:手术目的是清除妊娠物的同时,切除子宫瘢痕组织,并行子宫前壁的修补术,修复薄弱的前壁肌层,恢复正常的解剖结构。可通过开腹、腹腔镜(或联合宫腔镜)或经阴道途径手术。适应证:Ⅱ型和Ⅲ型CSP,特别是Ⅲ型中的包块型,子宫前壁瘢痕处肌层菲薄,血流丰富,有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者。术前应充分评估术中出血的风险,可行预防性UAE。也可预备UAE,术中如有难以控制的出血,迅速行宫腔填塞后及时行UAE,或结扎髂内动脉。如无条件行UAE,术中发生无法控制的大出血危及生命时,可行子宫切除术

五、术后随诊:术后每周监测1次血β-hCG下降情况。如果术后每次β-hCG下降幅度不满意(即<15%),或术后4周仍未恢复正常,则需结合临床、超声检查结果等以决定是否需要进一步干预。

六、治疗后的生育管理

CSP,再次妊娠面临着种种风险,特别是再次CSP。对于无生育要求的妇女,推荐使用长期且有效的避孕方法,以避免CSP的发生。瘢痕子宫是宫内节育器放置时的高危情况,放置时较困难者,建议超声引导下进行,以避免宫内节育器嵌入子宫瘢痕的缺损处。

对于有生育要求的妇女,建议治愈半年后再妊娠,并告知再次妊娠有发生CSP、胎盘植入、晚孕期子宫破裂的风险。

七、预防

降低剖宫产率、加强缝合技术、减少宫腔操作(尤其是人工流产术)。

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