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对外交流
急诊内科周朝霞意大利萨萨里学习报告
来源:急诊内科 周朝霞 发布时间:2018-07-26 08:57:09 点击次数:

2018年4月至7月,在国际应急管理学会医学委员会(TEMC)北京华通国康公益基金会(BHGF)的组织协调下,我有幸成为第十期赴意大利萨萨里大学医院研修项目的成员之一,与来自全国众多省市的39名医疗界同行,一起度过了难忘的三个月时光。光阴似箭,似乎北京行前会的情景还历历在目,转眼在意大利美丽的撒丁岛上研修生活却即将结束了,心中充满了不舍,这里有我们一起走过的印迹,有我们共同生活学习的身影,更留下了我们这个大家庭40个兄弟姐妹深厚的友谊。我们即将带着收获的喜悦、离别的悲伤、对未来工作的踌躇满志和对家人朋友浓浓的思念离开萨萨里了。

过去的三个月的研修生活丰富多彩,我先后在急诊科门诊抢救室、留观病房和急诊病房分别进行了临床专业知识的学习,参加了萨萨里大学和医院为我们组织的14次专题讲座和3次病例讨论,其间,我们还参观了当地一所私人教会康复医院、一家地区医院、一所私立中学、两家博物馆(和Centro Giovanni Lilliu),一所医疗模拟中心,热情周到的Tonito还特意为我们安排了难忘的海滨骑马、参观了世界文化遗产(Barumuni archeological site),跋涉了著名的欧洲第二大峡谷(Su Gorroppu Canyon),游览了美丽的帕劳及玛德莱纳国家森林公园,聆听了大学免费的音乐会,欣赏了摄影和环保为主题的艺术展览,对于意大利的医疗体系、医院运作和急诊体系有了深入的了解,同时,意大利悠久的历史文化底蕴、美丽的自然环境、高效的医疗体系、和谐的医患关系也令我折服。此外,作为本期的副团长,除完成研修任务之外,我还协助魏立民团长,与萨萨里大学国际关系办公室负责国际医疗专家培训的项目负责人Tonito Solinas先生及其助手Riccardo先生一起进行团队管理,及时沟通和传递信息,妥善解决学员们生活工作方面的问题、协调与各方面的关系,圆满完成了此次研修任务。现将三个月来的生活学习体会汇报如下。

一、撒丁岛、萨萨里印象

撒丁岛(SARDEGNA)位于地中海上亚平宁半岛海岸以西200公里,也称撒丁大区,是意大利20个大区之一,是意大利使用特殊法律的5个自治大区之一,下设8个省,其中首府是卡利亚里市,萨萨里是第二大城市。撒丁岛全岛面积2.4万平方公里,总人口数167万(其中大约有来自罗马尼亚、摩洛哥、塞内加尔、中国、乌克兰、菲律宾的移民5万余人),东面与意大利主岛亚平宁半岛相隔200公里,背面隔着博尼法乔海峡与法国的科西嘉岛相对,距离仅12公里,南岸距离非洲海岸200公里。撒丁岛于史前就有人类居住,因此具有著名的考古遗址、自然美景、独特美食,这里植被丰富、气候宜人、交通便利,是地中海度假胜地之一。

萨萨里(SASSARI)位于撒丁岛西北部,是一个石灰岩丘陵的边缘的港口城市,海拔225米,总人口数超过13万,因地理位置的相对独立,这里还保留着许多传统习俗和民间手艺,一年一度的赛马节、烛台节就是在萨萨里举行的。我们所住的酒店(Hotel Vittorio Emanuele)也是一个很有年代且感充满了故事的老建筑,据说是旧时某贵族的豪宅改建而成,位于国王广场西边的主街道上,夜晚华灯初上时它便笼罩了一层神秘高贵的气质。周末经常会有出其不意的充满了欧洲复古风的小手工艺品集市、小型音乐会、演唱会、花卉展览、车展、服装秀惊艳到你。萨萨里宁静祥和,古朴厚重,青石板的主街,鹅卵石铺成的悠长的小巷、诉说着历史的教堂和国王广场、美丽的海滨、在你头顶眼前飞舞的成群的海鸟和鸽子、繁华簇拥的小院,美味的红酒,这是一个浪漫到来了就会爱上她,来了就不想走的奇妙的城市!

二、萨萨里大学

意大利萨萨里大学是一所座有着悠久传统的公立综合大学,是有意大利查理五世的一位官员将其遗产捐赠给市政府所建立的,始建于1558年。其课程设置建立在广泛的学位课程、跨学科教学和高标准科研的基础之上。目前开设了多种三年制学士课程、硕士课程、进修课程、专业研究和博士课程。下设11个院系,30个部门和22座图书馆,共计702位教师,除此之外还有40多教师职工工作于各学院,其中500多名目前在欧洲其他大学学习或机构培训。有约200位客座教授在萨萨里从事教学工作。

它最先的院校就诞生于SARDEGNA, 今天学校的主要部分设在SASSARI市,其他校址网点分别设在ALGEHRO, OLBIA, NUORO. ORISTANO, TEMPIO PAUSARIA. OZIERI市。我们在萨萨里看到的大学是一座开放式的院校,大多院系分散分布在城市中央,与周围没有明确的围墙和界限区分,例如大学的主楼、化学楼、畜牧业研究院、农业研究院、图书馆、食堂等。

在全球高校网国家高校排名48,据意大利社会投资学院中心整理的信息,萨萨里大学连续五年建筑学教学综合排名第一,药物学教学也排名第一。这里曾培养出众多的医学界人才,例如诺贝尔医学奖获得者Baniel Bovet,意大利首位医学女博士Adelasia Cocco,著名生理学家Luigi Rolando等。

萨萨里大学

三、萨萨里大学医院

这是一所集教学、科研、保健、临床工作为一体的综合医院,由最初的萨萨里大学附属医院和萨萨里市立医院于2015年合并而成,目前有床位1000余张,涵盖内、外、妇儿三大学科和35个亚专业,接受家庭医生和地区医院预约及转送病人,并为整个萨萨里居民提供24小时急诊就医保障。在撒丁岛其综合实力位列第二。

萨萨里大学医院门诊部

萨萨萨里大学医院住院部

四、意大利医疗教育体制

意大利公立医院的医生和全科医生(也称家庭医生)都属于国家公职人员,受雇于政府,其就职前要经过严格且艰苦的培养过程。在成为受人尊敬的医生之前,医学生在高中毕业后先要经过严格的入学考试(相当于我国的高考),进入6年制医学院(对应我国5年制医学本科院校),成绩合格者毕业后根据个人意愿和学习成绩再选择全科医生培训(3年,毕业后可申请家庭医生职位),或专科医生培训(4-5年,内科专业4年,外科专业5年,毕业后成为specialist,可申请进入医院工作),相当于我国研究生阶段培养,毕业后拿到MD学位,整个规范化培训在医院进行,由主治医师带教,在各个科室轮转学习临床技能,并接受同等的薪酬待遇(很低的工资),参加严苛的毕业考核,拿到全科或专科医生培训证后可以分别去社区和医院申请工作岗位,薪酬分别大约是1600欧和1100欧。一般来说,很顺利的成为一名专科医生往往在31岁以后了,家庭医生则在28岁以后。但是如果大学毕业后选择进行科研型研究生教育,再要想当医生,还得经过医生全科或专科医生培训。从专科医生(specialist)到教授(professor),必须有足够的科研项目支撑,发表一定数量一定级别的科研论著,并被引用够足够次数,才能申请教授资格,并由专门的评审机构评审。成为教授后薪酬待遇会有很大的提高,并且可以受聘私人医院。

五、意大利医疗体系

我们之所以来意大利学习,是因为意大利有着全球排名前三的全民医疗保障体系。意大利政府在1978年颁布了法律,建立了国家卫生保健系统(National Health System)简称 NHS。意大利宪法第32款规定:健康保障是一项公民的个人权利及社会公益。,这项权利和公益不仅针对意大利本土人,所有外国人只要持有合法居留证就能拥有与意大利人等同的国家医疗服务,甚至连非法移民和未买医疗保险的外国人,急性病也可享受国立医院免费治疗。Tonito老师给我们也办理了医疗保险,拥有急诊就医的序列号并享受免费医疗。凡是在意持有合法身份证或居留卡的人,都可以申请办理医疗卡并且拥有自己的家庭医生,这属于医疗保险的范畴,医疗保险固定价格每年388欧元,但是只要有正常工作并缴税的任何人都不需要付钱。

居民医保卡

我的急诊就诊代码凭证

意大利的医疗体系由中央政府、大区医疗机构和地方医疗局组成。中央政府将经费下拨至大区政府,大区政府则根据所辖的各地区人口数量、老龄化程度、地域差异、疾病谱等因素分配经费,缺口由各大区政府自行补助。各大区政府可自行立法决定自己的医疗运作模式,但国家会制定一个国民基本医疗标准,且必须由全国选民表决通过,,各大区必须按照国家基本医疗标准完成居民基本医疗保障,根据其自身经济情况可自行增加保障病种,但不能删减。运作好的大区可以吸引到别的大区的患者来就诊从而划分走别的大区的部分拨款。

意大利医疗体系架构是以家庭医生为单位,社区医疗为基础,医院医疗为最后保障的三级诊疗框架。医疗机构包括:地方医疗局(ASL),地区医院(ATS)和大学医院(AOU)。ASL是NHS的主要实施部门,负责对卫生服务进行日常管理,并负责提供基本卫生保健。在ASL 可以申请医疗卡、申请家庭医生、儿童医生、办理医生证明、申请医疗检查、申请上门医疗服务和接受疫苗注射等服务。ATS相当于我国的一、二级医院,AOU则相当于我国的三级医院,直接归大区管理。

全科医生在ASL的签约管理下每人负责约150人的健康管理,居民也可以根据口碑和便利程度选择自己的全科医生。全科医生必须清楚掌握自己所辖人群的健康状况、饮食习惯、家族史、遗传病史、心理健康、工作性质等,负责他们的健康教育、疾病预防、体检、首诊、健康咨询、预约专科医生、沟通、疾病跟踪、康复、护理等问题。全科医生的收入和自己所管理的人群数量、治愈率、花费、患者满意度有关,虽然患者花费由地方医疗局付费,但如果全科医生业务能力强,节约了成本提高了治愈率,服务态度好患者满意度高,来年签约人数就会越多,医生收入也会相应提高。

医院级别并不代表业务能力高低,不同级别医院不同性质医院之间往往业务重叠不会太多,各自擅长和突出的领域也不一样,他们之间更多的是合作,其次才是竞争。例如我们所参观的Oristano的私人教会医院,就是以肢体功能康复著称,拥有各种先进的康复手段,接收来自其他ATS和AOU的需要康复的患者;而所参观的另外一家San Martino的地区医院,则是擅长接收各种疾病合并意识障碍的患者进行脑功能康复,同时又是家综合医院。各地方医疗局以及大区医疗局对各级医疗机构进行监管和统筹,并用政府拨款向各级医疗机构购买相应的医疗服务。

此外,公立私立医院之间也是既协作又竞争的关系。意大利以公立医院为主,私立医院较少,而且规模一般很小。除了南部地区,公立医院不能满足需求,政府提供资金上的补助,鼓励发展一些私有机构作为补充。多数公立医院的医师在考虑疾病治疗方案时主要是考虑疗效问题,而非那些因治疗所造成的超负荷成本。大部分住院服务都是免费提供的,且治疗不需要花一分钱。只是近年因为管理不当,固定资金不足、各种原因造成效率不高,甚至连有效性和合理性都受到了大众的质疑。而私立医院会尽量拥有比公立医院更优良的住宿环境,更灵活的门诊和预约时间,较短的等待时间和更快的提供诊断检查。也正因为如此,私立医院规模越来越大,在米兰,最大的私立医院已达到600张病床的规模。当然私立医院也是有缺陷的,比较投机,如遇到并发症较多的手术就不做,或者病人症状加重影响到医院的利益的话,医院会考虑把病人转移到公立医院。另外,同时受雇于公立及私立医院的医师会引导病人到私立部门就诊以增加他们的收入。公立机构和私立机构,病人和医师的利益就会出现很明显的冲突现象。这些现象也是在所难免的。

六、意大利急诊医疗体系

意大利的急诊医疗体系由公共医疗体系和救护志愿者组成,包括:118急救指挥系统、院内急救体系、118医护人员、志愿者。118急救指挥中心接线员一般都是经验丰富的护理人员,接到急救电话后会询问相关信息判断患者疾病轻重程度,决定是否需要配备医生和相应急救物品如吸氧设备、超声机、心电图机、脊柱固定装置以及车辆类型,并在系统中标注清楚,这样发车就会做到有的放矢不延误病情。按照级别分为大区急救中心、省急救中心和地方急救站。每个急救中心操作台前都有四台电脑,分别用于雷达定位、意大利地图、电话显示器及患者基本信息填写,必要时会派出水上及空中118(直升飞机)。118给患者所做的检查结果如心电图可以远程传输至急救中心由专人判读并及时联系医院急诊科医护人员做好院内急救准备。如果心电图已经提示为ST段抬高的急性心梗,则患者会直接送至心血管内科救治,开通心梗绿色通道。

Tonito老师讲解118急救系统

除在医院的急诊科区域有118急救站及停靠点外,街道上不同街区随处可见118的身影,118的出车频率也是相当的高,除了与急救系统规定118必须在3分钟内出发,30分钟到达有关外,也与118送患者去医院看急诊不用付费有一定关系。但是如果患者从医院返回家的过程中呼叫118运送,则需要付费并且费用昂贵。

院内急救体系,主要指急诊系统,包括分诊系统和救治系统。在急诊分诊系统工作的护士往往都是10多年临床经验的,他们会通过简单询问发病情况、病史、118处理用药情况、简单快速的查体并取得生命体征(血压、脉搏、体温、血样饱和度、呼吸等)必要时做心电图并判断,并按照各种疾病或症状的分诊流程表来进行分诊,一般分为黄红绿白四色, 红色代表紧急情况随时有生命危险需要医生马上抢救,紧急程度最高,一经判断,立即送往抢救室救治,无需等待,例如严重呼吸困难的心衰、呼衰患者、休克患者、突发意识障碍患者;黄色为严重情况,生命有潜在危险,医院会安排最快的治疗;绿色为轻微情况,病情平稳,对生命没有造成威胁,可在候诊室等待,机根据医院情况而定;白色则为极其轻微患者,完全不用看急诊,需在候诊室等待,也是等待时间最长的。极其偶尔也会有黑色分诊标志,代表来院已死亡患者。近年来因为118出勤率过高,且好多患者无需急诊救治,为了节约急救资源,减少非急诊患者占用急诊资源,切实落实三级诊疗制度,保障危重患者的急诊优先救治权,意大利政府对于急诊免费就医做了细微调整,真正属于急诊的红色和黄色标识患者急诊全程仍无需付费,但绿色和白色标识患者分别需支付15和25欧的挂号费,如需其他专业医生会诊或需留观、住院的则无需再付费。

118不隶属于医院独立运营,118的医生和护士也是经过相应培训的固定工作人员,如果医院的医务工作者或医学生以及像我们这样的来这里参观学习的外国医务工作者想要参与118的工作,可以通过向118系统报名报备,批准后以志愿者身份参与118系统工作,所着服装为亮黄色工作衣,区别于118固有工作人员的橘红色工作衣。

七、专题讲座和参观学习及感想

萨萨里大学医学院学习气氛浓厚,在医院附近的医学图书馆楼有好多教室,定期会有知名教授或专家进行学术讲座,我有幸也去听了两次,一次是讲实验技术流式细胞仪,另一次有关莱姆病,老师们的英文水平很高,口语清晰流利,课堂气氛活跃,让我受益匪浅啊。此外,图书馆可以对医院医护人员、实习医护和我们这种国际交流医务工作者免费开放,有近1/3的馆藏书为英文版,Tonito老师发给我们每人一个借阅卡和电子图书馆账户登录账号和密码,以便我们查阅文献和借阅书籍。

在Tonito老师的辛勤努力下,我们也有幸聆听了包含Tonito老师在内十多场来自不同领域专家教授带来的精彩讲座,内容涵盖意大利的医疗体系、118运营体系、高血压的治疗、痴呆的血管硬化机制、肿瘤的影像学检查新技术、黄酮类药物的心血管作用研究、移民医学、医学中的错误分析,多学科病例研究讨论,真菌感染疾病谱,感染性疾病分享等等,了解到了意大利同行在相关科研方面的研究内容及切入点和热点,以及临床工作中的一些体会。让我记忆尤其深刻的是首先Tonito老师所讲的四节关于意大利医疗体系和医疗教育体系的讲座,他的幻灯片简洁明了,但其实内容繁杂,但他风趣幽默,深入浅出,通俗易懂的英语让课堂充满了活力;其次,来自卡利亚里的一位女教授讲解的移民医学,总结了多年来意大利移民(无论非法合法)的人口分布及疾病组成方面的研究结果,以及针对存在问题采取的对策;此外,预防医学范围不仅针对人群,也扩展至动物,实行强制性儿童、动物接种制度,让人不得不佩服意大利政府在全民预防保健方面所作出的努力、投入的资金、站立的高度和卓越的经济头脑;再次是Ganau教授的关于医疗错误的分析,临床实践中难免会有错误发生,这需要我们去认真剖析错误的根源,采取适当的手段和方法去避免错误再次出现,而不是以惩罚来终止。

专题讲座

多学科讨论

参观Oristano私人教会康复医院

参观Oristano 地区医院

虽然只有短短不到三个月的时间,Tonito老师高效率的组织我们外出参观了一家私立中学,两家医院,两所博物馆,对于学校和博物馆的参观体会因与专业无关,我就不赘述了。而两家医院的参观让我大开眼界,领略到了康复医学的前沿,看到了康复手段的全面和高端,康复理念的前移和后移,康复对社会和家庭的贡献之大。

八、专科学习见闻及感悟

我所研修的科室为急诊科。萨萨里大学医院的急诊科为二级学科,可以收治各个专业的危重急症患者。急诊科有一个相对独立封闭的院落,位于医院南区的东面,急诊大楼的楼顶建有停机坪供空中救援用。急诊大门有两个,一侧为入口,一侧为出口,118担架车进入医疗区域后也是单向通行,呈L型从北侧正门进入,南侧偏门出,出入不同道保障急救通道的畅通。在急诊通路上禁止118以外的车辆通过。

诊疗区域布局:沿着急诊科大门往里依次是分诊大厅,二道门,分诊台分诊室,抢救室,1-5号诊室,特殊诊室。同一层的南侧中间设置有118工作站,南侧尽头东西走向分别为急诊病房和留观病房。分诊室2张床位,抢救室1张床位,1、2号诊室分别2张床位,3号诊室6张床位,4号1-2张床位,5号诊室1张床位,但为特殊诊室,据说是给犯人使用的。留观病房10张床,急诊病房20张床。但是在急诊各诊室,床位数都不是一个永恒不变的数字,随时根据患者病情需要在走廊、诊室加床加椅子满足病人需要。每个诊室都有独立的急救药柜和常用药物,危急情况下医生们往往亲自加药给药分秒必争,此外每个诊室配备一台心电图机,公用一台床旁超声机,抢救室则还配备了除颤仪、有创呼吸机、无创呼吸机、心肺复苏仪等抢救设施,血气分析仪也放在抢救室门外以便应用。

萨萨里大学医院急诊科

急诊门诊部和留观住院病房

跟随在分诊台工作十五个年头的和蔼可亲的Ignazia护士,我见识了萨萨里大学医院整个急诊分诊的过程。因候诊大厅与就诊区域严格区分,大厅中有一位人高马大的值班的警务人员,负责候诊大厅的秩序和整个急诊区域医务人员安全。由分诊护士掌控通道入口开放与否,一般拒绝患者家属入内。大厅有两个窗口与分诊台相通,患者就诊前先经过分诊台护士询问预检,重症患者先送进分诊室,进行必要的检查,必要时完善心电图及血气分析项目并判断结果,后在电脑系统输入患者资料进行就诊级别(红黄蓝白)划分,并且填写一份类似简单病历的分诊单并打印出来交予患者,病情复杂的分诊护士会对照各种疾病的分诊流程图或拿着患者资料亲自咨询当班医生共同判断患者就诊级别。分诊台也能实时接收118传送的心电图和便携式B超结果,根据需要第一时间电话联系专科医生会诊,专科医生接到这种急会诊电话必须在10分钟内到达急诊科。

急诊会诊及抢救

在急诊门诊学习期间我的带教老师Cossu Costantino医生是一位大胡子高个子的30多岁的年轻主治医师,他同时还带教有两名住院医师。据他介绍,急诊科共计25名医生,急诊门诊16医生,留观病房1名医生,急诊病房8名,每人带教1-2名住院医生,分三班倒,白班(8am-2pm)3名主治医师分别于三个诊室同时值班在岗,每人负责2-3张床位,中班(2pm-8pm)也是三位医生值班,夜班(8pm-8am)两名医生值班在岗;留观病房白班1名医生,中班1名医生,夜间由病房值班医生负责;病房白班3名医生,中班夜班各一个值班医生。急诊科护士数量不固定,每一班次有3-5人值班,其中分诊台护士白班中班均为7小时,夜班10小时。急诊科医生要接诊任何有突发情况的病人,即便是白天正常上班时间,因各专科门诊只接待提前预约过的病人,其他病人突发情况想要看病只能去急诊科,所以急诊科门诊一直处于繁忙的状态,平均日就诊120人次左右,白天约80人次,夜间约40人次,工作量还是相当大的,这一点与国内同行不相上下,但因患者就诊秩序好,一般少有家属陪同,所以不显得那么拥挤和忙碌,一切都井然有序有条不紊。

Cossu老师别看年纪不大,急诊经验丰富,而且工作态度严谨认真一丝不苟,工作起来紧张有序,他的英语不错,专业词汇量很大,但带着些许意大利口音,上班的第一天我就见识到了急诊科医生的临床知识技能的熟练程度和全面性、急诊科医生接诊的病人病种多样性复杂性,短短三个小时,接诊了高血压并鼻出血、急腹症、心律失常、眩晕、胸痛、呼衰合并肺性脑病等病种,在随后的日子里,陆续见到了车祸后骨折、颅脑外伤、驴和狗咬伤、不明原因发热、休克、心衰、脑卒中、昏迷待查、肾绞痛、胆绞痛等等危重急症病种,未见到蛇咬伤、蜂蜇伤、出血热患者,老师解释这里的蛇种类单一,且无毒,蜂群多为蜜蜂。见识了急诊的忙碌、便捷和高效,并不比国内急诊科医生轻松。让我印象深刻的是急诊医生的保护患者隐私、避免交叉感染的意识、敬业精神和团队协作能力,抽血气、推床、扶病人、拔留置针、护送危重患者外出检查或住院,这些事情我的老师都亲力亲为,遇到抢救患者,其他诊室的医生也会暂时放下手头工作前来帮忙,大家各司其责,紧张而有序,经常白班中班的六个小时根本没有空闲时间喝咖啡或吃东西。

急诊开展了血气分析、心电图、床旁心电图、床旁B超这四项检查检验,其他常规生化免疫指标需送往化验室进行,需外出进行的检查项目如CT、x-ray会有专门护士登记开检查时间,去做检查时间,患者返回急诊时间,如果急诊危重患者在检查环节延误时间,急诊医生可以向医院投诉,以便改进工作流程,也为危重急症尽早明确诊治争取了时间。此外,每个诊室的床、留观椅和病人,一直在随患者数量、严重程度和需要动态变化,随时调整,屏风帘子椅子输液架监护仪都可以根据需要移动,空间的利用率达到了最大化。

虽然意大利全民免费医疗,但急诊科医生们还是有着很强的成本管控理念,原则上能口服药就不开针剂,能回家再来复查就不留观,留观72小时内能解决的问题不收住院,除非呼衰、心律失常,一般重病人也不吸氧心电监护;护理级别也很轻,基本都在医生眼皮下,不需要护士监测生命体征并记录一大堆护理记录;感染指标只查CRP,偶尔查PCT,能拍X-ray解决问题即便是反复动态观察,也尽量避免开CT检查, X-ray和CT的影像会存在CD上交给患者一份,有骨折的会电脑打印纸质影像,一般不打印胶片,这样以来,患者药费、检查费、留观和住院人次都会控制在最低,最大程度的为政府节约了医疗成本。

在急诊门诊,高效体现的尤为突出,医生们不需要每个诊治环节与患者家属谈话告知,不需要等待缴费,心电图B超随时需要随时自己执行且必要时再次复查,危重患者病情给上必要的抢救措施就边抢救边往ICU转运,尽快将红色抢救区域腾空备用。

急诊病房带教我的Cesare S Mulas老师是一位住院医师,但他的英语水平也相当好,发音相对标准,我们交流的很容易,虽然他只是一名住院医生,但他扎实的基本功、全面的临床技能、分析病情的深度和广度也令我折服,尤其是把床边B超运用到极致,他主要负责亚重症室(Sub ICU)的4张床位,所管病人数虽不多,但却相当细致。每天早上他会推着B超机把所有重病人的双肺、胸腔、心脏、肝脾、腔静脉、腹腔等全看一遍,对比肺水多少、感染的变化、心功能的变化、上下腔静脉的宽度等指标,结合血气生化等结果调整患者抗感染力度、入液量、尿量、血压等,由衷的佩服意大利苛刻的医生培训制度,虽然年限长,但培养出来的专科医生的确堪称specialist,且具有很高的同质性。

急诊病房收治的患者大多数都是病情危重且复杂、其他专科无床位收治、地区医院转院、ICU转出的患者,例如:双侧肺栓塞,心律失常伴晕厥,严重主动脉瓣狭窄伴晕厥等待换瓣手术同时合并高血压、贫血、高胆红素血症,急性呼吸衰竭,AECOPD,癫痫持续状态、自发性及外伤性脑出血,脑外伤并多发肋骨骨折,消化道憩室并出血,急性胰腺炎,肺癌,胆管癌晚期,心衰合并呼衰,不明原因发热,脓毒血症休克合并STEMI和MODS,AECOPD合并真性红细胞增多症、DKA合并多脏器功能不全等等,也有少数属于急诊专科收治的例如溺水、药物中毒患者。

病房的硬件设施很齐全,每间病房都要吸氧和监护,正对护士站的三间为subICU,护士站三台1托16的中心监护仪,配备有有创呼吸机一台,无创呼吸机6台,心电图机一台,床旁B超一台,与门诊共用一台血气分析仪。但床旁支气管镜和血滤机没有,Cesare老师介绍这里很少有中毒患者需要行血液净化治疗,偶尔有脓毒血症患者和肾衰患者需要行CRRT或血液透析,会请肾内科医生协作。

病房晨交班形式简单,但书面所写的交班记录内容相当丰富,涵盖了患者年龄性别、入院日期、诊断、病情严重程度(红黄绿白标识)、从入院至今病情大致变化,已做的检查项目及其结果,下一步拟进行的检查及调整治疗。

晨查房前,值班医生经常会和查房医生及住院医生讨论病情,场面很是热烈,时间从半小时至1小时不等,住院医生都很有主人翁意识和责任感,并不因为他不是这个科室的医生或年资太低而不表达自己的想法和意见。病房里重病人很多,约占30-50%,但整个病区偶尔会有一两个家属陪护,只有忙碌的医护的身影在穿梭。医患关系出奇的和谐,无论什么时候采血扎针做B超,就算是反复抽几次血,清醒的病人都会主动伸胳膊配合,哪怕胳膊已经瘀斑四起,操作结束都会表示感谢。查房时间往往很长,边查边记录病程、调整医嘱,中间可能会穿插化验检查或打印报告,大部分的工作都在查房时完成,所以往往9点半左右查房,结束是已是中午12点以后了。因为医生们的工作相对单纯,没有那么多的会议、也不用赶时间上门诊,所以心无杂念,尽情的利用查房时间看病人探讨病情。科室主任不固定查房,偶尔会有棘手的患者需要主任共同查房。

急诊的留观室运营与病房类似,留观患者病情好转的往往在72小时内出院回家,超过72小时,否则就收住急诊科病房或其他专科治疗。在留观病房见到的病种也很丰富,急性胸痛、心律失常、起搏器故障、ICD放电后晕厥、腹部皮肤感染、泌尿系感染、外伤后肋骨骨折、TIA、过敏、高血压急症等等。

急诊科在科研方面,据Cesare老师介绍,他在读研究生阶段参与了很多的基础研究,目前临床工作阶段没有参与科研项目。科室既往开展的科研项目多是做药物的临床疗效观察。目前仅有一项由急诊科主任主持的有关晕厥的临床科研项目。一般都是主任亲力亲为,因病例数有限,科室的科研工作很少且进展缓慢,但是,如果医生们有科研的想法,可以带薪休假2周左右去一个科研中心度假并在那里获得灵感,明确选题的方向和切入点。

九、结语

不到三个月的研修生活,我对于意大利健全的全民免费医疗体系有了深入的认识,他们成熟的三级分级诊疗、医疗成本管控、和谐的医患关系、自由的科研氛围、医务人员的敬业精神、团队协作能力、精湛的业务能力和无处不在的康复理念和人文关怀、对于预防医学和移民医学的高度重视无疑值得我们学习和借鉴,我计划回国后在完善我科分诊系统建设、保护病人隐私、节约患者医疗成本,健全留观病房配置及机制,广泛开展床旁B超,拓展床旁B超指导治疗的病种,拓展康复治疗,加强宣教预防为主的理念,加大小病进社区的宣传方面贡献出一份自己的力量。

最后,诚挚感谢TEMC、BHGF和Tonito老师的付出、感谢陕西省人民医院、急诊内科、外事办的各级领导和同事的支持、感谢我的家人的无私奉献,也感谢朝夕相处三个月的第十期所有学员的帮助和爱护!


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