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肾病血透中心孙燕意大利萨萨里大学医院研修报告
来源:肾病血透中心 孙燕 发布时间:2018-07-26 09:01:03 点击次数:

在国际应急管理学会医学委员会(TEMC)北京华通国康公益基金会(BHGF)的组织协调下,在陕西省卫计委、陕西省人民医院各级领导及同事的支持下,2018年4月我有幸参加了“第10期专科医生赴意大利萨萨里大学研修项目”,度过了难忘的三个月的学习时光,现将进修学习的体会总结如下:

一、萨萨里大学简介

萨萨里大学是意大利知名学府,它位于意大利撒丁岛的第二大城市萨萨里。萨萨里大学建校已有460年历史,以法律和医学专业著称,多年来人才辈出,曾培养出诺贝尔医学奖获得者Daniel Bovet,意大利首位女性医学博士Adelasia Cocco,意大利著名生理学家luigiRolando,意大利前总统Antonio Segni和Francesco Cossiga。

萨萨里大学医院依托于萨萨里大学丰富的教学和科研资源,以卫生健康、教学和科研统筹协调等为目标,致力于开发一套“诊断-治疗”的高效医疗系统。萨萨里大学附属医院是撒丁岛北部最重要的医疗中心,床位超过1000张,设置三大学科单元:内科、外科、妇儿科,专业分科达35门。萨萨里大学医院以有效性、适宜性和高效性为原则,努力提升医院的医疗服务质量,运用先进的医疗技术,满足患者每日的健康需求。

萨萨里大学门诊楼前全体学员合影

二、意大利医疗体系概况

意大利实行全民免费医疗制度,其基本理念是“个人的卫生健康不仅仅是个人问题,更是公共问题”。 与美国等发达国家目前采用的医疗保险制度不同,意大利用于医疗投入的财政来源主要是税收。其医疗服务体系费用管理按照中央、大区和地方三个不同层次来组织运行。中央将资金分配给各大区,各大区再分配到地方卫生局,地方卫生局根据需要分配到各医院和诊所。各大区可以有自己的医疗运作模式,但必须按照国民基本医疗标准(LEA)完成居民医疗保障。

意大利卫生系统框架由社区医疗系统和医院医疗系统两大部分组成。社区医疗又分为家庭医生门诊,社区夜班及节假日门诊,急救等部分;医院医疗主要是由专家门诊、急诊和住院处三部分组成。分级诊疗制度非常成熟,相应配套的是一系列的预约制度,所有的门诊、检查、住院及手术均采用预约制,这就使得就诊秩序井然有序。

意大利所有居民可在“国家卫生系统”注册并获得医疗卡,之后可选择一名家庭医生完成日常医疗服务。由于居民可自由选择家庭医生,因此服务好、技术水平高的医生的患者数量就多,其收入也就越高。为了保证医疗质量,法律规定每个家庭医生的患者数量不能超过1500人。家庭医生提供的服务包括健康教育,健康咨询,慢性病康复、护理,各科常见疾病的诊治,急症的院前处理。另外,家庭医生还负责疑难、危重病人的转诊工作或预约专科医生。

意大利的医院分为ASL(地方医疗局)和AOU(大学医院)两种,ASL为一级、二级医院,学科分级少;AOU为三级医院,必须依附大学而建,为国家级医院,学科分级较细;除去必要的医疗设施、设备之外,大区在各级医院配备的技术力量并不相同。萨萨里大学附属医院就是一所AOU医院,在学习期间,我们还曾到一所位于撒丁岛中西部的ASL医院参观,在撒丁岛类似级别的医院有35家,该院大约有400张床位,其肾内科无独立病房,但可在内科病房收治肾病患者,像肾穿刺活检术、腹膜透析置管术均能独立完成,其血液净化和腹膜透析设备并不逊色于AOU医院,但肾脏病理报告需在萨萨里大学医院或卡利亚里大学附属医院完成,虽然萨萨里大学附属医院和这家ASL医院均可收治肾移植术后患者,但仅有卡利亚里大学附属医院有肾移植手术资质。

三、专科学习体会

我所进修的肾内科是独立科室,分为病区和血透室。病区包括9间病房(18张床位),特殊血液净化室(4张床位),腹膜透析培训室(1张床位),另有1个科内超声室和肾脏实验室。科室病人主要通过预约转诊途径收入。病种涵盖了各种原发和继发性、遗传性肾脏病,急性肾损伤,慢性肾衰竭,终末期肾脏病。科主任professor Maria Cossa每周二、五查房,另有8位主治医师,6位住院医师,与我国不同,在意大利的各级医院均没有副主任医师。另外,科室床位并没有划分到各组,而是统一管理,由当日高年资主治医师带领住院医师、护士查房,在查房之前,会打印一份包括病区所有患者的病情简介,内容包括床号,姓名,年龄,入院日期,诊断,已完成的重要检查,近期主要治疗方案的调整及近期将要安排的重要检查。查房过程中主要是一些和患者的简单交流、查体,每查一例患者,由主治医师同时手写记录病程,内容也比较简单,两三行即可,同时在医嘱单上手写调整。有需要的话营养师和康复理疗师也会参与查房,一起沟通治疗。值得一提的是意大利医院先进的康复治疗理念,不仅仅是中风患者需要,对于大量的内科慢性病患者,外科术后康复都具有重要的应用价值,尤其是我国目前逐渐进入老龄社会,怎样在临床工作中充分发挥康复治疗作用是一个非常值得思考的问题。

肾内科病房

科主任查房 与导师合影

肾内科常规开展经超声引导下的肾穿刺活检术、动静脉内瘘成形术、腹膜透析置管术,中心静脉导管植入术,以及极具特色的特殊血液净化技术。肾穿刺活检术操作过程与我国相似,但病源较少,每年约20余例,和我们医院每月的手术例数相近,病理报告由本院病理科完成。在进修期间,我有幸参观了2例高位动静脉内瘘吻合术,1例前臂动静脉内瘘侧侧吻合术,1例前臂动静脉内瘘端侧吻合术,手术室就位于病区同层的隔壁单元,是与其它科室公用的,手术进行期间常播放舒缓的意大利音乐,另人感到轻松愉悦。肾内科的Richard医生具有丰富的手术经验,可以说是心灵手巧,为了更好地完成手术,他专门定做符合人体工学的器械,可以有效阻断血管同时不易造成血管损伤痉挛,同时他也非常关注国际上相关领域的进展,热情地和我们分享了最新的关于动静脉内瘘吻合支架的相关文献。肾内科有专职腹膜透析医生和护士,目前门诊随访的腹透病人有40余人,进修期间,我们目睹了一例腹透护士对新置管术后患者及家属的培训过程,与我们不同的是患者家属在整个换液操作过程中不仅戴口罩帽子,同时还要穿隔离衣,同时强调手卫生,对于腹膜透析来说,这是避免感染的重要环节。让人印象深刻的是,培训结束后,护士搂着病人开心地唱歌、跳舞,这么和谐美好的医患关系是多么让人羡慕啊。确实,在和护士的聊天中,我们曾经询问过她们对职业的满意度,无论从薪酬还是职业价值感等各方面,满意度都是很高的,对比我们的现状,还有很长的路要走。肾内科对腹膜透析患者的门诊电子管理也是很完善的,通过share source系统,患者及家属在家中可通过网络传输腹透数据,数据库终端会生成各种图形、表格来帮助医生分析,并提出建议。

肾穿刺活检术 规范的腹膜透析操作流程

动静脉内瘘吻合术

与肾内科手术医生合影

意大利医师都具有高超的B超诊断技术,这一点很好地应用在了肾内科的工作中,在平日的查房过程中,有需要的话可以随时将科内超声机推到床头,进行胸水、腹水的检查及穿刺定位,通过测量下腔静脉直径判断容量负荷,中心静脉穿刺置管定位,观察肾脏形态就更不在话下了。对腹膜透析相关感染的病例,腹透医师可以独立进行超声检查,判断是否存在腹腔粘连及隧道感染,相比我们对于超声医师的依赖,自己掌握超声技术确实是更加方便的。当然,遇到特殊病例,还是会到超声科,由教授提供诊断指导。

肾内科超声室

萨萨里大学附属医院所有科室均配置科内药房,位于护理治疗室,药品种类齐全,包括各个级别的抗生素(青霉素类、头孢类、碳氢酶烯类、糖肽类等),降压药、降脂药、降糖药、糖皮质激素及各种免疫抑制剂、西那卡塞、司维拉姆等昂贵的专科用药。每天由护士定时给患者发放药品,大大减少了药房及配送部门的工作量。


科内药房

本次学习让我印象深刻的还有特殊血液净化技术。肾内科病区有13台CRRT机,负责科内和全院的治疗。病区还有一间特殊血液净化室,主要开展血脂吸附,血浆置换,免疫吸附等。撒丁岛是遗传性高脂血症的高发地区,通过血脂吸附可以有效控制血脂,避免心、脑血管慢性并发症,患者每半月治疗1次,目前有30多例患者规律治疗中。在这里,我见到了所有血脂吸附的模式,包括诞生于上个世纪80年代的HELP模式以及最新的DALI模式和DS模式。在这里,血浆置换的应用也非常广泛,包括肾脏疾病如血管炎相关肾损害,狼疮性肾炎,血栓性微血管病,冷球蛋白血症,还包括非肾脏疾病如重症肌无力,自身免疫性脑炎,多发性骨髓瘤,多发性硬化,高胆红素血症等。

丰富多样的血脂吸附和血浆置换模式

血透室共有25个透析单元,每周一到周六提供治疗。每台血透床位均可实时显示体重,患者在早间7点30分上机,并不需要在候诊区等待,而是直接在固定的床上称重,使用与血透机连接的血压计自行测血压,血透治疗单由护士完成。血透室常规开展多种血液净化方法,包括血液透析(HD),联机血液透析滤过(HDF),无醋酸盐生物滤过(AFBK)等多种模式。患者的依从性及透析充分性良好,营养状态、血压、血色素、钙磷代谢等各方面的达标率都很高,也极少见到透析过程中抽筋、掉血压等情况发生。

血液透析室

学习期间,院方还精心为我们安排了多场由不同领域专家主讲的学术讲座与讨论,内容涵盖了移民医疗问题、老年痴呆症的预防、肿瘤影像诊断的前沿进展、多学科病例讨论、医学真菌学等多个主题,开拓了我们的视野,也让我们充分领略到了意大利医疗专家的学术风采。

丰富的院内学术讲座

我们不但在附属大学医院这样的AOU医院研修,还得到了去oristano的一家康复医院和一家ASL医院参观的机会,我们感慨于意大利先进的康复技术及理念,在回归社会过程中医生、护士、康复师、患者、家属的共同努力。非常幸运的是在ASL医院正好参观了肾内科,在这样一家类似我们国内县医院规模的医院中,血透病人年龄最大的有105岁,并且已经透析了10年,腹膜透析患者90%使用自动化腹膜透析机治疗,可以独立完成肾穿刺活检术。这些都是值得我们思考的。

Oristano医院参观合影

四、对未来工作的计划

短短的三个月时间很快结束了,这将是我人生路上的最难忘的时光之一。我了解了西方的医疗体制,学习了先进的诊疗技术和管理理念,开拓了视野,感受到了意大利人民的热情,为之深深感染。感谢我院提供的发展平台,感谢科主任和同事的大力支持,感谢家人的付出,感谢所有意大利医护人员提供的热情帮助与鼓励。中国传统文化教育我们:知行合一,回国后将重点在复杂血液净化模式的应用以及血液净化管理方面进行实践探索,讲所见所学应用到工作中,提高疑难危重疾病的诊治水平。同时继续加强专业英语的学习,争取更多英语交流的机会,以提高科室和个人的综合素质,在医院大发展的进程中贡献自己的一份力量。


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