为进一步提高护理人员的安全防范意识，提高护理质量，防范和减少护理不良事件的发生，3月14日下午，肾病血透中心召开跌倒坠床护理不良事件总结分析讨论会。蒋佳护士长主持，第三临床部赵小红总护士长、空军军医大学第一附属医院神经外科张丹琦护士长及科室护理骨干参加。

护士张思雨通过PPT的形式回顾了整个事件的发生过程，从事件描述、原因分析、整改措施及讨论分析等几方面进行汇报。现场以讨论形式对案例进行了分析，大家踊跃发言，积极提出问题及解决方案。蒋佳护士长对既往科室跌倒坠床事件进行了深度剖析，对科室制定的切实有效的解决方法及实施举措进行了分享，同时结合照片对科室自制的患者“防跌倒坠床”随身警示带进行了展示，强调在不良事件发生后还需要关注护理人员的心理状态生。张丹琦护士长结合自身医院及科室特点指出，针对高风险人群可利用信息化平台定期推送相关健康宣教知识，提高患者依从性以预防跌倒等不良事件的发生，同时在进行不良事件追踪分析时可利用多项质量管理工具进行分析讨论，以达到科学化、简便化。

赵小红总护士长总结，从多方面剖析了现存的护理安全隐患，强调了人人掌握患者十大安全目标的重要性，要求责任护士在进行宣教时利用相关资料以确保宣教的全面性、准确性，对于高风险患者，责任护士班班关注的同时，护士长需每日进行重点患者查房，定期总结反思，有效防范不良事件发生。