随着我国进入急速人口老龄化阶段,危重症住院患者也出现老龄化转变。存在营养风险或合并营养不良在老年危重患者中普遍存在,营养支持治疗是其综合救治的重要部分,科学、规范的营养支持治疗对于改善老年危重患者的营养状况、免疫功能和临床结局至为关键。
一、营养风险筛查
老年危重患者营养风险高,大约23%~34%的老年危重患者存在营养不良。及早发现和治疗营养不良十分重要，NRS2002、MNA-SF和NUTRIC评分等可作为老年危重患者营养风险筛查工具。
二、营养状况评估
对于存在营养风险的患者,采用膳食调查、人体成分测定、临床检查、实验室检查及综合营养评价方法等,进行营养状况评定及营养不良诊断。
三、营养干预方式
根据患者的营养状况、吞咽功能、胃肠道功能和疾病严重程度,制定并实施个体化营养支持治疗方案。
四、营养监测
老年危重患者易发生肠内营养和肠外营养相关并发症,包括胃肠道症状、吸入性肺炎、代谢紊乱、再喂养综合征和导管感染等,应动态监测并及时处理,并根据营养相关指标评估营养支持治疗作用,酌情调整营养支持治疗方案。
下面我们具体来看看老年危重患者营养支持治疗的具体内容吧。
老年危重患者推荐使用间接测热法确定能量消耗。推荐一般老年危重患者能量目标为25~30kcal·kg-1·d-1，蛋白质供给目标为1.2 ~ 2.0g·kg-1·d-1,根据营养状况、疾病状况和耐受性进行个体化调整。老年危重患者适当提高脂肪供能比,有利于改善患者营养状况；适当补充 ω-3脂肪酸,以改善临床结局；适当补充谷氨酰胺(≤0.5g·kg-1·d-1),以改善免疫功能和营养状态,降低炎症反应；适当补充微生态制剂,有利于改善预后；可适当减少液体量，如每日20~25ml/kg。
对于老年患者，首先鼓励患者平衡膳食，好好吃饭。这是所有需要营养干预患者首选的治疗方法。营养教育包括营养咨询、饮食指导及饮食调整。在详细了解患者营养不良严重程度、类别及原因的基础上，提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议，如调整饮食结构，增加进餐频次，优化食物加工制作等。但是老年危重患者常常经口饮食摄入不足，其原因包括食欲下降、味觉和嗅觉改变、胃肠道因素(胃肠动力延迟、恶心、呕吐等)、机能障碍(衰弱、视力下降等)和精神因素(谵妄等)。根据营养干预的“五阶梯治疗”建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。 当自然进食不能满足机体营养需要时，首先应该选择“口服营养补充”（ONS）。建议存在营养不良或营养不良风险的老年危重患者ONS每日至少补充400kcal和蛋白质30g。根 据 患 者 胃肠道功能，对 于 胃 肠 道 功 能 正 常 的 患 者,可 选 择价格较低的整蛋白型(非要素型)制剂；对于像克罗恩病、急 性 胰 腺 炎 等 胃 肠 道 功 能 低 下 的 患 者，应给予短肽型(要素型)EN制剂。根据不同疾病的营养需求,对肿瘤、糖尿病、烧伤、创伤、肺部疾病等患者应根据疾病特点选择疾病特异型EN制剂。
在饮食+口服营养补充不能满足目标需要量，或者在一些完全不能经口进食的条件下，如吞咽障碍、严重胃瘫及某些大手术后早期等，完全肠内营养是理想选择。完全肠内营养实施多数需要通过管饲，常用的喂养途径有鼻胃饲、鼻肠饲、胃造瘘、空肠造瘘等。
推荐鼻胃管作为首选管饲途径，预计应用管饲超过4周或不耐受鼻胃管、鼻肠管的 老 年 危 重 患 者,建 议 行胃造瘘、空肠造瘘。推荐老年危重患者以低剂量起始喂养(10~20kcal/h或500kcal/d),后续喂养上调速度可根据肠内营养耐受情况谨慎调整,5~7d逐渐达到目标喂养量；肠内营养治疗选择不含乳糖的制剂；使用益生菌以降低EN相关性腹泻的发生；对胃肠营养液加温至接近体温,以预防EN相关性腹泻的发生；对经鼻胃管肠内营养患者定期监测胃残余量,如胃残余量>250ml,应考虑调整肠内营养方式,如抬高床头、调整置管位置、降低喂养频率、改变喂养途径或停用肠内营养；经鼻胃管肠内营养患者采取半卧位(床头抬高30°~45°)预防误吸；有极高误吸风险的老年危重患者行幽门后肠内营养。
在完全肠内营养不能满足目标需要量的条件下，应该选择部分肠内营养+部分肠外营养。肠外营养应该采取“全合一”的支持治疗方案。在肠道完全不能使用的情况下，完全肠外营养是维持患者生存的唯一营养途径，是临床上治疗肠道功能丧失患者的唯一依靠。肠外营养途径有外周静脉、CVC、PICC及输液港等等。可联系我院临床营养科医师出具规范化的、个体化的“全合一”肠外营养支持治疗方案，由静脉配置中心配置。
老年危重患者存在营养代谢改变,这些改变导致不良转归,对其规范化的营养支持治疗可以改善预后,因此及早发现和治疗营养不良十分重要。老年危重患者病情复杂且多变，我们建议至少每三个月应到正规医院的临床营养科门诊就诊。
参考文献：《中国老年危重患者营养支持治疗指南(2023)》《营养不良的五阶梯治疗》
